LOT Polish Airlines aircraft preparing for takeoff on a sunny day.美国国家运输安全委员会（NTSB）昨日发布了一份备受瞩目的声明，将阿拉斯加航空一架波音737 MAX 9客机于2024年1月发生的令人震惊的空中舱门塞板脱落事故，完全归咎于波音公司。NTSB的详尽调查得出结论，波音在员工培训、指导和监督方面存在严重的系统性失误，是这起险些酿成灾难的事件的主要原因。
然而，该委员会的调查结果并未止步于波音。美国联邦航空管理局（FAA）也因其监管不力而受到严厉批评。NTSB指出，尽管FAA长期以来知晓波音在记录保存和质量保证方面存在“反复出现且系统性”的缺陷，却未能采取干预措施。这种双重批评凸显了航空安全生态系统中的重大故障。
这起事件发生在阿拉斯加航空1282航班从俄勒冈州波特兰起飞后数分钟，当时飞机在14,830英尺高空发生舱门塞板脱落。这导致了快速失压，氧气面罩弹出，乘客物品被吸出机外，并造成一名空乘人员和七名乘客受轻伤。脱落的舱门塞板后来在波特兰的一个社区被找回。
调查人员细致地将故障源头追溯到波音位于华盛顿州伦顿的工厂。他们确定，用于固定舱门塞板的关键螺栓在2023年9月进行维护后从未被重新安装。雪上加霜的是，这项维修工作没有得到妥善记录，这意味着波音的质检团队从未检查过重新安装情况——这是一个明显的疏忽，因为程序要求此类任务只能由经过培训的专业技术人员执行，而当舱门塞板关闭时，这些人员均不在场。
NTSB主席詹妮弗·霍门迪毫不客气地指出，这起事件暴露了“明显且可预防的安全缺陷”。她强调，缺乏基本的文件记录和监督很容易导致“其他制造质量问题——甚至可能是其他事故”。霍门迪坚称：“这些失误反映了安全文化的崩溃，而波音和FAA均未能解决。”
NTSB的最终报告预计将在未来几周内在其网站上全面发布，该报告还审查了波音的自愿性安全管理系统（SMS）。该系统旨在发现和减轻安全风险，但被认为不足，并且缺乏FAA的正式监督，完全未能标记出缺失的文件或未经授权的舱门塞板作业。
除了生产环节，NTSB还发布了更广泛的安全建议，包括改进机组氧气面罩培训和更大力度推广儿童约束系统，这些都是直接从事故中乘客的经历中吸取的教训。委员会重申了其对整个航空制造和监管领域进行全面改革的呼吁，敦促FAA、美国航空公司协会及其他行业团体采取行动。希望这些发人深省的调查结果最终能促成持久的改革，防止险些酿成全面灾难的事件再次发生。
